커뮤니티 케어와 integrated care(6) Synthesis of evidence

커뮤니티 케어와 integrated care(1) integrated care의 정의 https://beomdoc.tistory.com/16

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커뮤니티 케어와 integrated care(2) taxonomies of integrations https://beomdoc.tistory.com/m/21

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커뮤니티 케어와 integrated care(3) Individual models of integrated care https://beomdoc.tistory.com/26

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커뮤니티 케어와 integrated care(4) Group- and disease-specific models https://beomdoc.tistory.com/31

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커뮤니티 케어와 integrated care(5) Population-based models https://beomdoc.tistory.com/36

커뮤니티 케어와 integrated care(5) Population-based models

출처 원문은 아래 파일을 다운로드 : Integrated care models : an overview, WHO

 

Integrated-care-models-overview.pdf

0.70MB

 

 

오늘은 그동안 살펴봤던 integrated care와 관련한 근거들을 종합하는 섹션이다.

 

이 document는 integrated care model의 요소들을 리뷰하고 공통점을 분석하면서 European Framework for Action on Integrated Health Services Delivery(EFFA IHSD)에 적용하도록 하는 것이 목적이다.

 
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integrated care model들은 chronicity와 co-morbidity를 가진 인구의 증가에 대응해서 발전해왔다.

 

대부분의 모델들은 만성 질환, 다발성 합병증을 가진 환자들과 노인과 건강 취약군으로 부터의 환자들을 케어하는 것을 개선하기위해 연결 중재하는 것(articulated intervention)이었고, 환자들이 integrated care model을 소개받고 활용하도록 가장 자연스러운 진입 지점(entry point)을 만들었다.

 

점점 더 늘어나는 만성질환자 수, 그리고 보건과 복지 영역에서 공급자 간의 coordination에 대한 수요가 증가함에 따라, 각 공급자들, 환경과 영역들이 통합하게 되었다.

 

Leutz : "The more severe demands are in terms of needs corresponds to an increase in the introduction of integrated care models. The identification of population needs, therefore, should be a starting point in developing any integrated care strategy." (예: PRISMA와 Torbay같은 모델에서, 노인과 건강취약군의 보건영역을 넘어서는 욕구가 복지영역과의 통합을 이끌어냈다.)

 

EFFA IHSD에서 integrated care의 성공은, 대상군들의 더나은 케어 경험으로 평가받아야 할 것이다.

 

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integrated care model을 실제에 적용함에 있어서 가장 고민되는 것 중의 하나는 어떤 범위까지 새로운 조직적인 해결책을 개발하도록 노력해야 하는가이다. 살펴봤던 integrated care model들에서는, 기관 통합이나 기능 통합이 공급자 레벨에서의 임상적 통합을 만들 수 있을 만큼 충분치 않았다. 예를 들면, 미국과 캐나다의 integrated care 기관에 관한 MaAdam의 연구에서, 이들 기관 중 적어도 절반 이상이 의뢰자들에게 더 나은 coordinated care를 제공하지 못했고, 새로운 서비스 라인을 만들거나, 작업들을 합치는 정도로만 통합되었을 뿐이었다.

 

integrated care model의 성공은 일련의 구성요소와 전달 전략에 달려있다. 성공적인 integrated care model들의 구성요소에는 환자의 연대와 자기 관리에 대한 지지가 가능하게 하는 것, 다학제 작업 문화(multi-professional working culture)를 만드는 것, 근거에 기초한 임상 pathway와 protocol을 적용하는 것, 인센티브를 할당하는 것, 자원을 효율적으로 관리하는 것, 지속적으로 모니터링하고 성과를 개선하는 것, IT support에 투자하는 것 등이 있다. 일반적으로 다성분적 접근(multicomponent approaches)의 특징은 서비스 전달 과정의 최적화와 혁신이다.

 

그럼에도 불구하고, integrated care model들이 시간에 걸쳐 변화를 지속하기 위해서는, 기관, 기능, 전문가와 서비스 전달의 각 레벨들을 시스템 레벨로 올리는 작업을 필요로 한다. 예를 들어, 다학제 접근을 적용할려면, 공급자 기관들의 상위 시스템 레벨에서의 보건 노동 정책의 조정이 필요하다. 또한, 기관별 인세티브의 조정도 좀더 큰 보건 시스템에서 재정 처리 기전의 조정이 필요하다. 이런 발견들은 Health Service Management Centre at  the Univeristy of Birmingham 에서 행해진 연구에서도 확인되었는데, integrated care model 성공의 전제 조건은 다음과 같은 일련의 특징들이 있었다.

 

공통의 이유(common cause) : 변화의 욕구를 이해하는 것. 이는 종종 수요는 증가하지만 자원은 한정된 'burning platform'에 의해 촉발된다.

 

공통의 비전과 전략(common vision and strategy) : 지역 주민을 포함한 모든 기관들이 명확한 포부, 측정될 수 있는 목표, 그리고 변화를 위한 계획을 만들어가는 과정이다.

 

공동의 자금 조달과 계획(joint funding and planning)

 

공동의 전달(joint delivery) : 강한 리더쉽, 높은 신뢰, 투명한 정부 조율, 효율적이고 헌신적인 관리 자원을 가지고, 단계적으로 실행되어야 한다.

 

평가(evaluation) 

 

질 향상 과정(quality improvement process) : 자료와 정보를 이용해서 학습하는 조직을 만들어, 성과를 되돌아 보는 것을 지원하고, 변화와 결정을 추구하게 된다.

 

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유사한 내용이 다음 3개의 첨부 자료에도 나온다.

Annex 1. Domains and essential attributes for the development of integrated health service delivery networks

 

Source: PAHO. 2011. Integrated Health Service Delivery Networks: Concepts, Policy Options and a Road Map for Implementation in the Americas. Washington, D.C.: PAHO.

 

Annex 2. Overview of the project INTEGRATE findings

 

Source: Borgermans L, Goodwin N, Vrijhoef B, Ovretveit J, Calciolari S. 2014. Project INTEGRATE: A conceptual background on integrated care for chronic conditions (unpublished paper submitted as deliverable to European Commission)

 

Annex 3. Key lessons for the successful adoption of integrated care

 

Source: Goodwin N, Sonola L, Thiel V, Kodner D. 2014. Coordinated care for people with complex chronic conditions. Key lessons and markers for success. The King’s Fund, London.

 

위 첨부 자료들은 integrated care model의 디자인과 전달에 보건 시스템적인 접근이 매우 중요하다는 것을 알려준다.

 

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확립된 integrated care가 다방면의(multifaceted) 장기적인 과정이란 것은 명확하다.

 

리뷰들을 보면, integrated care의 전달과 결과의 인과성을 보여주기가 어려운 이유들이 있다.

 

첫번째, 결과를 얻기 위해 필요한 다양한 전략들을 효과적으로 구분하기가 어렵다.

두번째, integrated care model들의 성공을 평가하는 기준들이 모두 특정하거나 측정가능한 것이 아니다.

마지막으로, 대조군과 비교하기 어렵다.

 

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보건 서비스 전달체계가 integrated care로 변화하기 위해서는, 변화의 과정을 이해하는 것이 중요하다. 예를 들면, PCMH 모델에서는 integrated care의 도입이 다음과 같은 중요한 도전에 맞닥뜨렸다.

 

· 기존 전문가들의 문화와 행동양식, 의사들의 참여 거부도 포함한다.

· 행위별 수가제의 유지

· 아이디어를 실제로 구현하는 규모와 범위의 측정 도구 부재

· 전자의무기록(EMR)을 변화의 열쇠로 과도하게 의존하는 것

· 가장 이득을 얻을 수 있는 타겟 대상군에 대한 초점을 잃는 것

· 의사의 리더쉽과 충분한 관리 지원이 없어지는 것

· 비현실적인 기대

· 변화에 대한 저항과 기득권을 잃는다는 두려움

 

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문헌들에 의하면, integrated care model들은 변화 관리 전략(change management strategy)에 의해서 도입되어야 한다는 강력한 근거들이 있다.

 

무엇보다 첫번째 단계는 지역 사회에서 주민들의 욕구에 기초한 공통의 비전이 있어야 한다. 그 다음에 변화를 위한 공유된 전략이 만들어질 수 있다. 이러한 첫번째 단계에는 꼼꼼한 계획이 필요하고, 변화의 과정에는 강력한 리더쉽과 훌륭한 관리 지원이 있어야 한다.