커뮤니티 케어와 integrated care(5) Population-based models

커뮤니티 케어와 integrated care(1) integrated care의 정의 https://beomdoc.tistory.com/16

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커뮤니티 케어와 integrated care(2) taxonomies of integrations https://beomdoc.tistory.com/m/21

커뮤니티 케어와 integrated care(2) taxonomies of integrations

커뮤니티 케어와 integrated care(3) Individual models of integrated care https://beomdoc.tistory.com/26

커뮤니티 케어와 integrated care(3) Individual models of integrated care

커뮤니티 케어와 integrated care(4) Group- and disease-specific models https://beomdoc.tistory.com/31

커뮤니티 케어와 integrated care(4) Group- and disease-specific models

출처 원문은 아래 파일을 다운로드 : Integrated care models : an overview, WHO

Integrated-care-models-overview.pdf

0.70MB

 

오늘은 individual model과 group- and disease-specific model들에 이어서,

 

3. Population-based models 를 살펴보자.

 

3.1 Kaiser Permanente (KP)

 

USA, 가장 큰 healthmaintenance organization들 중에 하나.

미국 내 8개 지역에서 960만 회원

 

세가지 영역의 virtual integration

1. Kaiser Foundation Health Plan : a non-profit health plan that bears insurance risks

2. Permanente Medical Groups : self-governed for-profit medical groups of physicians

2. non-profit hospital system(Kaiser Foundation Hospitals) : a non-profit hospital system

 

위 3 조직은 서비스의 구매와 제공에서는 서로 분리되어있지만, 조직적 통합과 규범적 통합의 조화(integration의 기전에 따라 systemic integration과 normotive integration으로 구분할 수 있다)를 추구하는 공통의 미션에 의해 결합되어있다.

 

모집단(population)을 층화(stratification)하고, 욕구에 따른 각각의 서비스를 제공하는 것에 기초한다.

 

모집단은 위험 요인으로 노출되는 것을 통제하기 위해, 증진(promotion)과 예방(prevention) 서비스를 받는다.

 

대다수의 chronic care patient들은 자신의 병을 자기 관리(self-management)하기 위한 도움을 받고, 고위험 환자들은 self-management와 professional care가 결합된, disease and case management를 받는다.

 

fig. 6에 나온 층화 모델(stratification model)은 Kaiser Pyramid로 잘알려져 있다.

Osakidetza. Chronicity in Basque country. 2010 (http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85- gkgnrl00/es/contenidos/informacion/documentos_cronicos/es_cronic/adjuntos/Chronicit yBasqueCountry.pdf)

 

*King`s Fund pyramid : health care 에서 확장하여 사회적 욕구(social needs)까지 모집단을 층화하는 모델

 

KP model 에서의 integration은 1차, 2차의료의 통합 보다는, 만성질환관리(chronic care)와 다양한 전문의 진료(multispecialty practice)의 통합에 집중하고 있다.

 

다양한 상태를 가진 회원들을 위한 예방, 자기 관리 도움, disease와 case management를 강조한다.

 

KP integrated care model이 성공하려면,

 

KP group 내의 위 세가지 영역들이 환자의 결과에 대해 상호 책임을 지게되어, 긍정적인 환자 경험과 공급자의 인센티브가, 케어의 질과 환자의 만족도에 연결되어야 한다.

 

이런 점에서, 급성기 병원 입원이나 재입원 사례는 전체 시스템의 실패로 간주된다.

 

명확하게 정의되고 근거에 기반한 임상 pathway와 protocol에 따라 병원에서의 적극적인 management가 보증되어야 한다.

 

그러기 위해서, KP model은 혁신적으로 hopitalist, discharge manager, various nurse porfiles, care cordianotor와 같은 새로운 전문가 그룹을 적용함으로써, 인적 자원을 효율적으로 사용하고 세팅들 간의 케어가 끊김없이 이동될 수 있도록하고 있다.

 

<HealthConnect Programme>

: KP model 고유의 광범위한 정보 시스템을 도입→공급자들 간의 정보 불균형과 단절을 극복하기 위함

: KP model의 공급자들은 입원 환자와 통원 환자 기록에 접속 가능

: 환자들도 자신의 기록에 접속하고, 예약과 처방전 리필을 신청, self-management를 가능하게 한다.

 

clincal governace strategies를 적용하고, performance improvement에 지속적으로 집중함으로써, KP model이 지속가능하고, 시간을 거쳐 진화하게 한다.

 

3.2 Veterans Health Administration (VA)

 

USA, 만성 질환을 가진 노인에게 integrated service를 제공하는 시스템

의사를 고용하고, 병원, 진료소를 소유/운영하며, 네트워크 안에서 서비스를 관리한다.

hospital-based system의 변형

21개의 지역에 기반한 integrated service network로 구성

 

시설들간의 더 나은 coordiantion, 자원들의 시너지, 가장 적절한 세팅에서의 care 공급에 의해, 효과와 능률의 향상이 얻어질 수 있다는 가정 하에 구조를 변경해 왔다.

 

서비스 통합과 책임공유가 만들어지는 기전은, 연방정부로 부터 받은 자원들이 시설이 아닌, 네트워크로 할당된다는 것이다.

 

변화에 대한 비전(tranformative vision)과 변화 관리(change management)는 VA 네트워크에서 통합을 이룬 토대였다.

 

VA 시스템의 구별되는 특징은, 평가와 보고에 있어서 서로 칭찬해주는 분위기(well-praised culture)이다. 이는 책임(accountability)과 지속적인 performance improvement를 만들게 된다.

 

평가는 몇개의 가치 영역에 따라 분포된 척도들에 의해 이뤄지고, 각 네트워크 내에서 자세히 모니터하게 된다.(table 3)

Perlin J, Kolodner R, Roswell R. The Veterans Health Administration: Quality, Value, Accountability, and Information as Transforming Strategies for Patient-Centered Care. Am J Manag Care. 2004;10 (http://www.ajmc.com/journals/issue/2004/2004-11-vol10- n11Pt2/Nov04-1955p828-836/)

supportive information technology에 투자함으로써, 환자의 욕구 주변의 케어 프로세스를 조직화하고, 환자의 자기 관리를 가능하게 하는데 노력을 쏟고 있다.

 

clinical governance 를 길러낸 것과 VA 고유의 health service research에 의해서 대부분의 변화가 이뤄짐.

 

3.3 Integrated care in Basque country

 

'Strategy to tackle the challenge of chronicity in the Basque Country'(2010)

만성질환 환자 케어를 개선하기 위해, 헬스 서비스 전달을 변형하고자, integrated care를 적용함

일차의료, 사회 서비스와 병원 간의 상호의존

 

<바스크 모델에서 integrated care를 정착시키기 위한 2가지 approaches>

1. bottom-up implementation approach : 일차와 이차 의료 사이의 coordination을 증진하는 clinical and functional integration

 

2. organizational integration : 병원과 일차의료기관을 하나의 기관으로 합병하는 것 - Integrated Healthcare Organizations(IHOs). 현재는 바스크에 13개의 IHO가 3만명에서 4만명을 담당.

 

시스템 전체 레벨에서 동시에 활성화되어야 하고, integrated care의 전달을 용이하게 하는 새로운 직업 개발이 이 모델에서 중요하다.

 

Bidasoa의 IHO들은 여러 합병증을 가진 고위험군 환자를 치료하기 위해, Units for Continuity of Care (CCU)를 설립함.

 

CCU에서는, 개인화된 케어플랜(individual continuity of care plans)를 사용함

designated referral internists : 만성 환자들의 입원과 안정화에 담당.

liaison nurses : 환자의 퇴원, 병원에서 집으로의 transition을 도움.

GP : 집으로 퇴원한 환자를 진료. Referral internist와 care planning 에 대해 서로 협력함.

 

환자가 자신의 질병을 관리할 수 있도록 교육 도구와 전략을 개발하는 것이 성공요인

 

진료기록 공유와 사용자들이 함께 만든 새로운 health information system을 통해 공급자 간의 coordination을 용이하게 했다.

 

평가 척도의 예 : 통원 치료가 가능한 컨디션이 입원하거나 재입원하는 것

→ positive implications on patient outcomes and economic savings. 

→ an essential component in overcoming stakeholder resistance and ensuring sustainability of the initiative

 

<결론>

 

1. 현재 논의되고 있는 대한민국의 커뮤니티케어에서는 전국민 대상까지는 확대하지 못하고 있지만, 미국과 유럽에서는 특정 지역의 전 주민을 대상으로 진행하는 모델들이 있었다.

 

2. 이 모델들은 환자들의 병원 입원과 재입원을 최소화한 환자 자신의 자기관리(self-management)를 중요시하고 있으며, 이를 실현시키기 위해 네트워크를 구성하고, 기존에 없던 직업군(hospitalist, internist, nurse, care coordinator 등)을 만들어 그 역할을 부여하고, 환자가 직접 자신의 진료에 참여하고(clinical governance), IT를 이용해 서비스 대상자의 진료 기록을 공유하고, 합리적으로 만든 지표를 통해 평가를 거쳐 개선하는 노력을 해왔다.

 

3. 대한민국에서도 커뮤니티케어가 성공적으로 정착하려면 이 모델들이 해온 과정과 노력을 자세히 살펴봐야한다. 또한 이미 관련 서비스를 공급하고 있는 이해당사자들이 공통의 목표와 비전을 가지고 대한민국의 커뮤니티케어 모델에 참여할 수 있는 동기 부여와 보상 기전이 먼저 정립되어야 할 것으로 생각한다.