커뮤니티 케어와 integrated care(3) Individual models of integrated care

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커뮤니티 케어와 integrated care(1) integrated care의 정의

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커뮤니티 케어와 integrated care(2) taxonomies of integrations

출처 원문은 아래 파일을 다운로드 : Integrated care models : an overview, WHO

Integrated-care-models-overview.pdf

0.70MB

 

본문에서는 아래와 같이 integrated care 대상자들의 범위에 따라 분류해서 구체적인 예시들을 알려주고 있다.

 

 

Reviewed literature shows a wealth of implemented and evaluated integrated care models that range
from individual and disease-specific models to models that embrace entire populations. 

 

Individual integrated care models include case management, individual care planning, patient-centred medical home and personal health budgets.

 

Group and disease specific models include CCM(Chronic Care Model), disease management programmes and integrated care models for elderly and frail. 

 

Population-based models include those implemented by KP(Kaiser Permanente), VA(Veterans Health Administration) and Basque country.

 

 

오늘은 이 중에서 첫번째인 individual model들에 대해서 알아보자.

 

1. Individual models of integrated care 

목적 : 헬스 케어 서비스의 적절한 전달을 용이하게 하고, 서비스 공급자들 사이의 단절을 극복하는 것

일회성의 돌봄을 넘어야 하고, 각각의 공급자들 사이의 coordination이 필요하며, 일생동안의 integration을 포함할 수 있어야 한다.

 

1.1  Case-management

 

American Case Management Association에 따르면, case-management란,

 

“a collaborative process that encompasses communication and facilitates care along a continuum through effective resource coordination… goals of case management include the achievement of optimal health, access to care and appropriate utilization of resources, balanced with the patient's right to self-determination”

 

여기서 케이스 매니저(case manager)의 역할이 중요해진다.

 

: 케이스 매니저는 medical background가 있을 수도, 없을 수도 있다. primary care nurses 나 allied health professionals가 담당할 수도 있다.

: 다음과 같은 역할을 한다.

(i) defining and selecting target individuals for which case management is most appropriate, e.g. patients with
multimorbidities, patients frequently admitted to hospitals or patients needing coordination within and across health and social care

(ii) assessment and individual care planning

(iii) regular monitoring of patients

(iv) adjustment of care plans if necessary

 

: 그러므로, care manager의 주요업무는,

to assess the patient’s and carer’s needs, develop tailored care plan, organize and adjust care processes accordingly, monitor quality of care and maintain contact with the patient and carer.

 

: Evidence shows that case-management decreases the number of hospital (re)admissions and improves patient satisfaction, while evidence on cost-effectiveness case-management remains controversial.

 

In this regard an important consideration in designing and delivering case-management is that it should be delivered to carefully selected groups of patients that are most likely to benefit from it.

 

: 이렇게 해봤더니 병원 (재)입원이 줄어들었고, 환자 만족도는 올라갔지만, 비용효과적인 면은 controversial 하다는 얘기다.. 그래서 이 케이스 매니지먼트 모델로 이득을 볼 수 있을 환자 그룹을 잘 선택해야 한다.

 

 

1.2 Individual care plans

 

Care planning 이라고도 한다.

 

for patients with multimorbidity and long-term conditions 당연히 여러 합병증과 만성 질환 상태의 환자들 대상이다.

 

목적 : to deliver more personalized and targeted care creating shared care plans that map care processes, clearly articulate the role of each provider and patients in the care process, and hold retrospective and prospective information about the care for a particular patient. 

 

Care plans are a point of reference for any provider involved in individual’s care.

 

이 모델에서 가장 중요한 것이 케어 플랜(care plans)이다. 대상 환자의 과거 정보와 앞으로 어떤 서비스 공급자가 어떤 역할을 해줘야 한다는 내용이 들어있다고 하니, 서비스 공급자 누구라도 이 케어 플랜을 보고 따라가주면 된다.

 

Care coordinators assess the needs of a patient, develop care plans and negotiate and coordinate the delivery of multidisciplinary care.

 

The success of care plans that extend to the interface of health and social sectors rely on the influential
power that care coordinators are given.

 

그래서 케어 코디네이터(care coordinator)가 환자 니즈를 평가하고, 케어 플랜을 개발하고, 다학제 케어를 어떻게 전달 할지 공급자들과 잘 협상하고 조율해주는 역할이 중요하다.. 케어 플랜의 성공은 케어 코디네이터의 영향력에 달려있다.

Considerations should be made in the design of care plans to ensure that it brings intended outcomes. 

 

Similarly to case-management, care plans are costly and labour intensive.

 

이전의 케이스 매니지먼트 모델 처럼, 케어 플랜도 비용과 노동 집약적이기 때문에,

Therefore, they require clear eligibility criteria and careful selection of beneficiaries.

 

명확한 자격기준과 수익자의 세심한 선택을 필요로 한다.

 

In developing care plans it is important that the patient and/or the carer has ownership of and
understands the plan.

 

케어 플랜을 만드는데 있어서, 환자와 돌봄 제공자는 이 플랜의 주인의식을 가지고 있어야 하고 이 플랜을 이해하는 것이 중요하다.

 

Moreover, care plans should be dynamic in nature, adjusted through periodic assessments and patient feedback. 

 

게다가, 케어 플랜은 원래 역동적이어야 하기 때문에, 주기적인 평가와 환자의 피드백으로 조정되어야 한다.

 

The use of information technology is crucial to facilitate the development of shared care plans that can be accessed by providers across settings, patients and carers.

 

공유된 케어 플랜의 개발을 용이하게 하기 위해서는, 정보기술(IT)의 사용이 중요하다.

 

 

1.3 Patient-centred medical home(PCMH)

 

a USA model for transforming the organization and delivery of primary care

 

people’s lack of access to primary care, challenges in navigating fragmented care systems and rising costs of care  때문에 관심이 높아지게 됨.

 

It was promoted by some of the largest primary care physician societies in the country and its principles were endorsed and extensively tested by a range of purchasers, professionals and consumer organisations.

 

In broad terms, PCMH is a physician-directed group practice that can provide care which is accessible, continuous, comprehensive and coordinated and delivered in the context of family and community. 

 

이 부분이 케이스 매니지먼트, 케어플랜과의 차이점인다.  의사가 감독하는 그룹 프랙티스라는 것.

 

The PCMH model adopts a holistic approach to managing patients with chronic diseases, co- and multimorbidities by offering an alternative individual model of primary care where patients are assigned to particular medical homes and physicians.

Therefore, PCMH should not be regarded as a setting where care is delivered but rather as a comprehensive model of organization that delivers the core functions of primary care.

The key attributes of PCMH are comprehensiveness, patient-centredness, coordination, accessibility, quality and safety.

 

The PCMH model argues that all types of care, e.g. sub-speciality care, hospitals, home health agencies, nursing homes, and stakeholders, e.g. community, family, public and  private community-based services, should be brought together by means of either real or virtual integration. 

 

A distinctive feature of the PCMH model is that it offers more personalized care by assigning patients to primary care physicians, ensuring patients know who is responsible for their health and providers know the patients they are responsible for. 

 

중요한 부분이다. 환자들을 일차 의료 의사에게 지정함으로써 더욱 개인화된 케어를 제공한다는 것이다.

 

PCMH is seen as the gate-opener to care – as opposed to managing or limiting access – through
actively coordinating people to the most appropriate care.

 

게이트 오프너로서의 PCMH.

 

This means that much of the care is delivered by multidisciplinary teams in primary care, but in case specialist care is needed, primary care teams buy these services on behalf of the patient.

 

대부분의 케어는 일차 의료의 다학제 팀에 의해 전달되고, 특수한 케어가 필요한 경우에, 환자를 대신해서 이 서비스를 구매한다.

 

PCMH employs the principles of shared responsibility for a patient’s health, which is also enabled by a coherent provider payment mechanism.

 

Patient registries are recognized to play a special role in the success of PCMH models along with information technology and health information exchanges so that patients get indicated services when and where they need it in a culturally and linguistically appropriate manner.

 

환자 등록이 PCMH 모델의 성공에 특별한 역할을 했다고 한다.

 

Evaluation of the PCMH model shows that it brings a 20 percent reduction in hospital admissions and 12 percent reduction in readmission rates among its beneficiaries.

Criticism of the model suggests that in highly fragmented systems, integration among providers might not happen unless reimbursement mechanisms specifically incentivize integration.

 

물론 비판도 있다. 분절이 심화된 시스템에서는, 보상 기전이 integration을 장려하지 않는다면, 공급자들 사이의 interation은 잘 이뤄지지 않는다는 것이다. 케어 메니지먼트나 케어 플랜 모델 처럼 비용이 많이 든다는 얘기다.

 

1.4 Personal health budgets

 

Based on the assumption that the coordination of care can be best performed by patients themselves, personal health budgets are a model of integrated care that give patients greater autonomy over their care. 

 

Over the past two decades, personal health budget models have been piloted in the USA and United Kingdom in the area of home- and community-based long-term services and now are implemented in Austria, Germany, Netherlands and Norway.

 

The model suggests that acting as budget holders, patients can better coordinate their care according to their needs by purchasing services across providers.

 

Cash payments or virtual budgets can be used not only for purchasing services, but also for supporting family
members as carers.

 

보건 의료 서비스를 구매하는 금액 뿐 아니라, 돌봄 제공자로서의 가족 구성원을 서포트하는 금액을 <개인 건강 예산>으로 책정하는 것.

 

Evaluations of personal health budgets show higher levels of patient satisfaction and lowered rates of unmet needs in comparison to conventional care models, especially among younger patients with disabilities.

 

Assessments have also shown higher efficiency in delivered care, mainly due to better continuity and avoidance of
duplications.

 

However, studies show that much of the administrative burden and risk falls on patients and their carer, and therefore requires patient capacity to manage it.

 

Quality and the volume of services purchased heavily relies on patients’ or carers’ ability to adequately assess it, which is difficult given the information asymmetry in health.

 

전통적인 케어 모델에 비해서, 환자의 만족도도 높고, 지속성이 좋고, 중복을 피할 수 있기 때문에, 케어 전달에서도 효율이 높다는 장점이 있었다.

 

그러나 행정 상의 부담과 리스크가 환자와 돌봄 제공자에게 전가되기 때문에, 환자가 이를 잘 다룰 수 있는 능력이 요구된다고 한다.

 

건강에서는 정보의 비대칭성이 있어서 환자가 적절하게 구매해야 하는 서비스의 질과 양을 따져보기 어렵다는 것.

 

...

 

여기까지 각 개인들을 위한 individual integration model들의 사례를 살펴봤다. 너무 길어서 2. group- and disease-specific model과 3. population-based model은 다음 포스팅으로 넘기도록 하겠다.

 

현재 대한민국의 커뮤니티 케어 논의에서는, 주로 혼자서 일상생활을 하지 못하는 장애인, 독거노인, 뇌졸중, 치매, 파킨슨증 등 뇌병변 장애를 가진 환자들에게 집중되어 있다.

 

다시 말하면, population-based model 보다는, individual integration model 또는 group- and disease specific model 들 중에서 우리에게 맞는 모델을 찾는 작업이 필요하다.

 

그리고 앞서 리뷰했듯이, 어떤 integration의 모델로 가더라도 결국 비용의 증가로 이어지게 된다는 점을 외면해서는 안된다.

 

...

 

어떻게든 현재 상황과 제도에 맞춰 환자와 그 가족, 서비스 공급자들은 최선을 다하고 있지만,

 

여전히 분절된 서비스를 어떻게 전달하는 것이 적절한 것이냐의 논의에 환자와 그 가족의 욕구는 충분히 반영되지 못하고 있고,

 

가장 중요한 서비스 공급자인 의사가 integrated care에 적극적으로 참여하도록 하는 보상 기전은 정립되지 않고 있다.

 

개인적으로는, 오늘 살펴본 individual integration model들 중에서 일차의료 의사가 중심이 되는 PCMH 모델이 우리나라 실정에 가장 적합하다고 생각한다.

 

하지만, 이를 대한민국에 실질적이고 효율적으로 구현하기 위해서는 의사들이 먼저 직접 의료제도와 의료 관리에 대해 더 고민하고, 의사 내부적으로 서로 합의하는, 아주 속이 터지고 지리한 과정을 거쳐야 할 것이다.