편두통의 약물치료

<출처 : 편두통의 약물요법, 대한의사협회지 2007;50(10):917-923>

 

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편두통. 출처 : towerhealthurgentcare.org

 

편두통은 전 인구의 10% 이상이 앓고 있는 질환이고, 긴장형 두통보다 유병률은 낮지만 통증의 강도가 훨씬 힘하고 오심, 구토 등이 동반되기 때문에 환자들의 삶의 질이 현저하게 나빠진다.

 

편두통은 주로 한쪽 머리에 발생하는 박동성 두통으로 하루 이틀 정도 지속되고, 빛 혐오증, 소리 혐오증, 냄새 혐오증 등이 동반될 수 도 있다.

 

편두통을 적절히 치료하기 위해서는 정확한 진단이 먼저이고, 무분별한 진통제 사용은 난치성 두통의 원인이 될 수 있으므로, 위와 같은 증상이 있을 때에는 꼭 신경과 의사의 진료를 받으시기 바란다.

 

 

<편두통의 발생 기전>

기본적으로 편두통 환자는 쉽게 흥분할 수 있는 소위 "예민한 뇌"를 가지고 있다.

 

갑작스러운 신체 내부 또는 외부환경의 변화에 의해 뇌가 흥분하면 뇌혈관이 팽창하게된다.

 

이에 따라 삼차신경계(머리 부분의 감각 신경)가 자극되면서 뇌간 및 대뇌를 매개하여, 두통과 함께 각종 신경 증상/자율 신경 증상이 발생하게 된다.

 

시야 장애 같은 전조 증상이 동반되기도 하는데, 이는 대뇌 뒤편의 후두엽의 뇌혈류량이 떨어져 뇌세포의 대사가 감소되어 나타나는 것이다.

 

이런 전조 증상 이후에는 뇌혈관이 확장되고 주위의 염증 반응에 의해 통증이 발생하게 된다. 

 

이런 과정에 serotonin과 같은 신경 전달 물질이 중요한 역할을 한다고 밝혀졌다.

 

 

<편두통의 진단기준과 정확한 편두통 진단의 중요성>

편두통은 주 증상 및 동반되는 증상이 다양하게 나타나기 때문에 진단이 쉽지 않다.

 

진단 검사에는 뇌MRI 등이 있지만, 이는 두통을 일으킬 수 있는 뇌병변을 찾거나 배제하기 위한 검사로, 편두통과 같은 일차성 두통(구조적인 뇌병변이 없이 발생하는 두통)은 무엇보다도 신경과 의사의 자세한 병력 청취와 신경학적 진찰이 중요하다.

 

앞에서도 언급하였 듯이, 진단이 잘 이뤄지지 않은 상태에서 무분별하게 진통제 투여를 하게되면, 더 치료가 어려워지는 약물 과용 두통(medication-overuse headache)의 원인이 될 수 있으므로 주의해야 한다.

 

편두통의 진단 기준은 다음과 같다.

 

Current diagnostic criteria of migraine in the International Classification of Headache Disorders, 2 nd edition 

 

 

<비약물치료>

환자에게 편두통이란 어떤 병인지, 유발요인의 역할, 치료원칙, 자연 경과, 치료적 생활습관의 중요성의 교육이 필요하다.

 

두통일기를 기록해 유발요인을 파악하고 유발요인을 제거하거나 회피하도록 한다.

 

유발인자 : 스트레스, 특정음식, 강렬한 빛이나 시끄러운 소리, 향수나 담배 냄새, 월경, 날씨 변화, 수면부족이나 과잉수면, 결식 등

 

편두통을 잘 유발하는 음식물 : tyramine이 포함된 치즈, 쵸콜렛, 커피, 알콜 중에 붉은색 포도주, 우유제품, 견과(호두, 밤), 소금, 토마토, 코코넛, MSG가 포함된 중국음식

 

건강한 스트레스 완화방법의 습득, 규칙적인 수면습관, 카페인 음료의 중단, 규칙적인 운동, 규칙적인 식사, 금주 등 치료적 생활습관을 들일 수 있도록 격려해야 한다.

 

 

<급성기 약물치료>

편두통이 발작하면 최대한 빨리 두통과 동반증상들을 멈추게 해서 심한 두통으로 진행하지 못하도록 해야한다.

 

일단 선택한 치료제는 요량을 충분히 사용해서 중도에 포기하지 않는다.

 

편두통 발작이 가볍거나 과거에 약물로 효과를 본 적이 있다면 처방 없이 구할 수 있는 진통제를 사용할 수도 있다.

 

이런 진통제에 반응하지 않으면 편두통 특이성 약제를 사용한다.

1. 수마트란정 25mg (sumatriptan) : 급성기 통증 시 복용 30분 간격으로 2회까지 (50mg 2회도 가능), 혈관 수축 작용이 있으므로 심근경색, 당뇨 환자 등에게는 투여하지 않는다. 항우울제인 SSRI를 복용하는 환자에게는 serotonin 증후군 부작용이 생길 수 있으므로 주의, 약물 과용 두통 위험을 줄이기 위해 1주일에 2회로 제한.

 

2. NSAIDS : 낙센정(naproxen 1T bid), 대원 이부프로펜정(ibuprofen 1T tid) 
    

3. acetaminophen : 타이레놀 ER 650mg 2T tid, 수마트란 등 트립탄 제재와 같이 투여해도 되고, 트립탄 계열을 못쓰는 경우 투여

 

4. 오심, 구토 동반 시 판부론(metoclopromide) 같이 복용

 

5. 오심, 구토가 심하면 경구 약물 복용이 불가능하므로 비강흡입형 제제가 필요한데 아직 국내에는 들어오지 않았다. 따라서 주사 치료가 가능한 의료기관에서 치료해야 한다.

 

6. 카페인, 에르고타민 제제 (즉 크래밍)은 효과에 비해 부작용(약물 과용 두통)이 너무 심해 개인적으로는 퇴출이 필요한 약이라고 생각한다.

 

<예방적 약물치료>

편두통 발작이 1주일에 3회 이상 나타나거나, 부작용 때문에 급성기 약물을 쓰지 못하거나, 또는 약물 과용을 하거나, 급성기 치료를 해도 일상생활에 지장을 많이 받는 경우, 편마비 같은 국소 뇌합병증이 동반되는 경우에는 예방적 약물치료를 해야 한다.

1. B-blocker : 인데놀 10mg bid로 시작해서 하루 160mg까지 쓸 수 있다. 천식, 폐질환, 당뇨, 울혈성 심부전 있는 경우 쓰지 않는게 좋고, 정상인도 발기부전, 기립성 저혈압, 우울 증상이 있을 수 있다.

2. Ca channel blocker :

 

일성 이솦틴정 (verapamil, 80mg qd로 시작해서 360mg qd 까지 쓸 수 있다.) - 인데놀과 같이 쓰면 sick sinus synd 생기므로 병용은 금지한다.

 

씨베리움정 (flunarizine, 5mg qd로 시작해서 10mg qd 까지 쓸 수 있다.) - 장기간쓰다가 파킨슨 증상 올 수 있으므로 환자 상태를 보면서 써야 한다.

3. 항우울제 :

 

에트라빌(amitriptyline) 하루 5~10mg qd hs, 구갈, 인지기능저하, 어지럼증, 배뇨 장애 올 수 있으므로 노인에게는 주의해야 한다.

 

프로작(fluoxetine), 세로자트(paroxetine) 같은 SSRI

4. 항경련제 : 

 

프로막정(valproate 300mg bid 또는 tid) - 피로, 체중증가, 탈모 등 부작용 있어 젊은 여자에게는 쓰지 않는 것이 좋다.

 

토파맥스정(topiramate 25mg qd 또는 bid) - 체중감소, 신장결석 생길 수 있으므로 Cr 체크 등 주의가 필요하다.

5. 한가지 약물로 예방할 수 있으면 가장 좋지만, 안되면 2가지 약물 이상 써서 예방적 약물치료를 할 수도 있다. 하지만부작용과 병용 사용시 주의해야 한다.(ex- 인데놀 + 이솦틴, 에트라빌+프로작..)

6. 예방 효과는 한달 정도 시간이 필요하므로 의사와 환자 모두 인내심을 가져야 하고 너무 서둘러 약물 용량과 종류를 늘리지 않도록 해야한다.

 

...

 

편두통의 진단과 치료에 대해 알아보았다. 편두통 환자들은 일상생활이 힘들 정도로 두통과 증상이 심한 경우가 많으나, MRI와 같은 영상 검사에서 이상이 없다는 얘기를 듣고 일관적인 치료를 꾸준히 받지 못하고, 이 병원, 저 병원을 전전하는 경우가 많이 있다.

 

그러다 보니 상급 종합 병원의 신경과 외래까지 와서 진단을 받고 치료를 진행하게 되지만, 짧은 진료 시간으로 생활습관 체크와 교정에 대해 충분한 설명을 듣지 못해, 두통이 반복되는 경우도 있었다.

 

대한민국의 의료시스템은 이번 코로나 사태에서도 헌신적인 의사와 의료진으로 유지되고 있음이 증명되었지만, 시간이 갈 수록 환자를 짧은 시간 안에 많이 봐야 하는 <보건의료의 저비용 구조>로 인해 구성원들은 지쳐가고 있는 중이다.

 

이런 구조적인 불합리가 어서 해결되기를 바란다.

 

그리고 한가지 더 첨언하자면, triptan 약물이 비강 흡입형으로 개발되었지만 아직 대한민국에는 들어오지 못하고 있다.

 

심한 편두통이 왔을 때 구역, 구토 증상이 동반되면 효과적인 triptan 을 입으로 도저히 먹을 수가 없다. 현재 대한민국의 편두통 환자들은 이럴 경우 손쉬운 비강 흡입 약물이 아니라, 병원에서 주사제 약물치료를 받아야 하는 실정이다.

 

대한두통학회 등 의사 단체의 관심이 필요하고, 비강 투입형의 triptan 약물이 속히 대한민국에 들어올 수 있도록 식약처에서도 조속한 검토와 통과를 해주기 바란다.