장기 노인 요양시설 촉탁의(계약의사) 제도
대한민국의 유례 없이 빠른 고령화는 현재 진행형이다.
2008년부터 노인장기요양보험이 시작되고, 요양시설 입소자의 건강 관리를 위해 촉탁의(2020년 부터 '계약의사'로 명칭이 바뀜) 제도가 있어 왔지만, 미흡한 부분이 많이 있었던 것도 사실이다.
그간 촉탁의 제도의 변화 내용 및 정착 과정을 리뷰하고, 개선 방향을 모색해보자.
이번 총선에서 21대 국회의원에 당선한 신현영 선생님의 <장기노인요양시설 촉탁의 제도의 어제와 오늘>(임상노인의학회지, 2016)을 참고하였다.
(원문 파일)
<촉탁의 관련 규정>
촉탁의 제도의 법적 근거는 노인복지법 시행 규칙과 협약의료기관 및 촉탁의사 운영 규정에 있다.
노인복지법 시행규칙 별표3, 4, 5를 보면,
노인주거복지시설 및 노인의료복지시설에서 전담의사를 두지 않은 경우에는 촉탁의사(시간제 계약에 의한 의사 또는 한의사를 포함한다)를 두거나 의료기관과 협약을 체결해야 한다.
<노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준>을 명시한 노인복지법 시행규칙 별표4에는,
30명 이상의 입소자가 있는 노인요양시설에는 의사(또는 한의사) 또는 촉탁의를 1명 이상으로,
10명에서 30명 미만의 노인요양시설에는 의사(또는 한의사) 또는 촉탁의를 1명,
9인 이하 노인요양공동생활가정에는 의사 또는 촉탁의를 두지 않아도 되는 것으로 규정하고 있다.
<촉탁의 제도의 진화>
1. 촉탁의 제도와 함께, 요양시설의 의료지원을 위해 협약의료기관제도도 운영 중이다. 각 요양시설들은 촉탁의를 유지하거나 인근 병원과 '진료 및 응급이송 등에 관한 협약'을 체결하는 등 선택이 가능하다.
2. 과거에는 제한해오던 노인요양시설의 입소자에게 촉탁의가 처방전을 발급하고 건강보험(의료급여)에 청구하는 것이 가능해졌다. 하지만 처방에 대한 수가는 약 3천원 정도로 일반적인 재진 환자 진찰료에 비해 1/3 수준에도 미치지 않아 비현실적이라는 비판이 있어 왔다.
3. 2009년 장기요양기관 평가방법에 관한 고시를 통하여 '촉탁의(협약의료기관 의사 포함)는 2주에 1회 이상 진찰을 실시하는가?'라는 문항을 포함함으로써 촉탁의의 정기적인 진료행위를 장려하였다.
4. 2013년 노인의료복지설 건강관리 가이드라인이 개발되어 의료인들의 진료범주와 진료내용에 대한 구체적, 단계적 활동기준이 제시되었고 근무자들의 근무환경 보호를 위한 표준근로계약서를 보급하였다.
5. 2016년 새로운 <노인요양시설 등 촉탁의사 추천 등을 위한 운영 규정>을 심의 의결하였다. 주요내용으로는 대한의사협회를 포함한 각 협회에서 촉탁의 교육을 실시하고, 지역의사회에서 지역협의체를 구성하여 촉탁의를 복수로 장기요양시설에 추천을 하면, 추천된 자 중에서 시설장이 촉탁의를 지정하는 방식으로 변경하는 것이다. 또한 촉탁의의 방문비를 포함한 인건비를 공단에서 의료기관으로 직접 지급하는 방식으로 변경하였다.
(변경된 규정은 아래 파일을 다운로드)
이런 변화와 새로운 규정을 통해, 각 지역마다 촉탁의 제도는 조금씩 더 정착되고 있다.
그러나 요양시설의 낮은 촉탁의 고용률, 9인 이하 노인요양공동생활가정의 촉탁의 배치의무 제외, 촉탁의 인건비 중 입소자 본인 부담금 미지급 등이 여전히 문제점으로 지적되고 있다.
그 중에서도 가장 심각한 것은, 이동이 불편한 요양원 입소자들이 직면하고 있는 다양한 의료적 문제들, 예를 들면 기관절개술 튜브 교체, 비위관과 도뇨관 교체 삽입, 가래 흡입, 욕창 치료와 같은 문제들을 어떻게 해결할 것인지 관련 규정이 적절하게 정립되고 운영되지 않고 있다는 점이다.
한달에 2회 진료를 하는 촉탁의사가 상술한 문제들에 대한 치료와 처치를 시행하려면 해당 치료와 처치에 대한 행위별 수가가 적용되어야 하지만 현재 규정에는 관련 내용이 없다.
가정간호서비스를 운영하는 의료기관과 요양 시설이 협약을 맺어 간호사가 요양시설에 방문하여 간단한 처치를 한다고 해도, 이는 의사의 지도와 관리 감독을 벗어난 간호사의 불법 의료행위로 해석될 여지도 있다.
요양시설과 입소자들은 당장 직면하고 있는 문제들을 어떻게 할 수 없으니, 궁여지책으로 시설의 간호사, 간호조무사, 요양보호사들이 최대한 조심스럽게 해당 처치들을 하고 있는 경우가 적지 않다.
요양시설의 입소자들에게도 양질의 의료서비스가 적절하게 제공될 수 있으려면, 관련 규정을 정비하는 것이 무엇보다 시급하다. 이번에 시작된 일차의료 왕진 수가 시범사업을 요양시설에 확대 적용하는 것도 방법이 될 수 있다고 생각한다.
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과거에도 현재에도, 대한민국의 의사와 의료진, 요양시설의 종사자들은 늘어나고 있는 입소자들의 건강을 위해 최선을 다하고 있다. 더 나아가서, 보다 포괄적이고 높은 수준의 의료, 돌봄 서비스가 요양시설의 입소자에게 제공되는 것을 장려하는 방향으로 관련 규정과 제도, 보상 기전이 개선될 수 있기를 기대해 본다.
